免疫疗法肺炎：该问什么
用通俗语言列出有关免疫疗法肺炎、肺部症状、检查，以及哪些细节能帮助护理团队做出应对的问题。
这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。
紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。
免疫疗法肺炎是肺部的炎症，使用免疫检查点抑制剂时可能发生。
什么是肺炎（pneumonitis），发生的频率有多高
Pneumonitis（肺部炎症，此处简称肺炎） 指肺组织的炎症。当它发生在免疫检查点抑制剂治疗之后时，FDA 说明书称之为免疫介导性肺炎。纳武利尤单抗（nivolumab）的说明书给出了试验中使用的工作定义：即需要使用类固醇、且未找到明确其他原因的肺炎。
这一频率有文献记录，并非猜测。帕博利珠单抗（pembrolizumab）的安全性数据库涵盖2,799名患者。其中3.4%发生了免疫介导性肺炎，即94人。按严重程度分，2级占1.3%，3级占0.9%，4级占0.3%，致命的占0.1%。单独使用纳武利尤单抗的情况几乎相同：在1,994名患者中影响了3.1%，其中2级占2.1%，3级占0.9%，4级低于0.1%。
两份说明书都提示了同样的风险因素。曾接受过胸部放疗的人更容易发生肺炎。
数字会随治疗方案而变化
这一点值得点名询问，因为范围很宽。
- 仅使用帕博利珠单抗，所有癌症合计： 3.4%。
- 仅使用帕博利珠单抗治疗经典型霍奇金淋巴瘤（389名患者）：8%，其中3至4级占2.3%。在这一组中，有无既往胸部放疗的发生率相近。
- 在 KEYNOTE-091 中，非小细胞肺癌切除术后仅使用帕博利珠单抗作为辅助治疗（580名患者）：7%，其中3级占1%，4级占0.3%，致命的占0.2%。
- 非小细胞肺癌中，纳武利尤单抗每2周一次联合伊匹木单抗每6周一次（576名患者）：9%，其中2级占4%，3级占3.5%，4级占0.5%。四名患者（0.7%）死于肺炎。
因此，同一种副作用的发生率大约在3%到9%之间。影响它的因素有药物、癌症类型，以及是否同时使用了第二种检查点抑制剂。引自一般免疫疗法宣传单的数字，不一定就是某个具体方案的数字。
说明书要求团队怎么做
应对措施依据严重程度分级。该分级来自《不良事件通用术语标准》（Common Terminology Criteria for Adverse Events）。帕博利珠单抗的剂量调整表写得很明确。
- 2级肺炎：暂停用药。 对于已恢复到0级或1级的人，可在皮质类固醇减量后恢复用药。如果在开始使用类固醇的12周内没有完全或部分缓解，请永久停药。如果在这12周内泼尼松无法减到每天10 mg或更低，也应停药。
- 3级或4级肺炎：永久停药。
类固醇的剂量另有说明，适用于任何迫使暂停或停用药物的免疫介导性反应。剂量是由团队设定的、按体重计算的每日泼尼松剂量，或等效的类固醇。用药持续到改善至1级或更低。然后开始减量，持续至少1个月。如果皮质类固醇不能控制反应，则会考虑其他全身性免疫抑制剂。
暂停用药后的结果也有记录。在帕博利珠单抗的肺炎病例中，67%需要全身性皮质类固醇。单独使用纳武利尤单抗时，这一比例为100%。帕博利珠单抗病例中肺炎缓解的占59%，纳武利尤单抗病例中占84%。在药物被暂停后又重新开始用药的人中，使用帕博利珠单抗的约23%肺炎复发。使用纳武利尤单抗的为29%。
为什么首先要“排除感染”
对任何疑似免疫介导性反应，说明书的指示是开始检查，以排除其他原因，包括感染。这不是为了谨慎而谨慎。这些治疗方法差别很大：肺炎（pneumonitis）用大剂量皮质类固醇，肺炎（pneumonia，感染性）用抗微生物药物，肺部血栓用抗凝药。无论往哪个方向猜错，都会耽误时间。
可能重叠的原因很多。检查点抑制剂治疗期间的咳嗽和气短有许多可能的来源：细菌性或病毒性肺炎；在肺部或肺周围的胸膜中生长的癌症；肺部血栓；胸部放疗后的放射性肺炎；液体过多或心力衰竭；或长期存在的肺病。贫血也可能引起气短，而肺部完全没有问题。
时间只是一个微弱的线索，而不是决定性的。免疫介导性反应通常出现在治疗期间。但说明书明确指出，它们也可能在检查点抑制剂停用之后出现。末次输注三个月后出现咳嗽，并不能自动认为与之无关。
该依据的数字是团队写下来的那个
两份说明书都没有设定居家阈值。没有脉搏血氧仪读数，没有体温，也没有呼吸频率。严重程度是在诊所根据症状、功能和氧气需求来分级的。因此有用的数字，是肿瘤团队写进个人紧急呼叫计划里的那个。在需要之前把这个数字写下来，是这里最实际的一步。
脉搏血氧仪是戴在手指上的小型夹状装置。据 MedlinePlus 的描述，它报告的是充满氧气的红细胞所占的百分比。
应立即致电护理团队、而不是等到下次就诊的情形： 新出现的咳嗽；新出现或加重的气短；平躺时气短，而不仅仅是活动时；胸部不适；或以上任何一种情况同时伴有发热。帕博利珠单抗用药指南（Medication Guide）说，出现新的或加重的咳嗽、气短或胸痛时，应立即致电或就诊（DailyMed）。休息时气短则应改为拨打紧急电话，详见下文。如果方案中同时包含化疗，CDC 将化疗期间的发热视为医疗急症，因此无论何时都要联系团队，如果没人接听，请前往急诊科。对于被要求在家检测血氧读数的人，即使没有具体的临界值，比平时基线下降也属于新的信息。
发热值得单独说明，因为联邦机构的数据略有不同。NCI 的感染页面将发热定义为100.5 °F（38 °C）或更高。MedlinePlus 的页面注明审阅日期为2024年十月，采用的是100.4 °F（38 °C）或更高。MedlinePlus 的数字是两者中日期较新的，也是较低的那个。无论采用哪个，在检查点抑制剂治疗期间出现发热加呼吸道症状，都意味着要立即致电团队。这增加了感染的可能性，而感染会使治疗方式完全改变。
能让答案更好的细节
提前准备好这些，可以大大缩短沟通时间：
- 确切的药物名称，以及是单独使用，还是与伊匹木单抗（ipilimumab）等第二种检查点抑制剂合用。
- 最近一次输注的日期，以及已经给药的周期数。
- 是否曾接受过胸部放疗，以及是什么时候。
- 症状是什么时候开始的，是否在加重，什么会使它加重。
- 任何发热、有颜色的痰，或接触过生病的人，这些会使判断偏向感染。
- 目前是否在使用类固醇，因为这会同时改变病情表现和治疗计划。
- 居家血氧读数，如果团队要求过的话。
值得点名询问的问题
针对这个具体方案而不是一般的免疫疗法，发生肺炎的风险是百分之几？既往胸部放疗会改变这个估计吗？这种药物会在几级时暂停，几级时永久停用？如果开始使用类固醇，剂量是多少？减量预计要持续多久？重新开始用药后复发率约为四分之一，那么重新开始的计划是什么？为排除感染和血栓，首先要做什么检查？
相关阅读：免疫相关副作用介绍这些反应遵循的更广泛规律，免疫疗法结肠炎介绍同一问题在肠道的表现，什么是免疫疗法 （英文）解释检查点阻断最初是如何起作用的。
何时更早寻求帮助
团队自己的紧急呼叫计划优先。如果还没有写下计划，大致可参照以下内容。
- 如果您有严重的呼吸困难，即喘不过气或说不出完整的一句话，或者气短突然发作，请拨打911或前往急诊科。 胸痛或上背部疼痛、心跳加速、咳血，或有人晕倒时，也同样处理。MedlinePlus 说，出现任何呼吸困难的迹象都应拨打911。肺部血栓可能与肺炎非常相似，但治疗方式不同。即使是在休息时气短，也属于这一类。不要自己开车。
- 如果您有新出现的咳嗽、新出现或加重的气短、平躺时气短（而不仅仅是用力时），或胸部不适，请随时立即致电您的护理团队，不分昼夜。 如果体温达到100.4°F（38°C）或更高并伴有上述任何一种情况，请立即致电，因为发热增加了感染的可能性，并会改变治疗计划。如果团队要求您在家检测血氧读数，即使没有设定的临界值，比平时基线下降也值得打这个电话。
- 如果同时也在进行化疗，体温达到100.4°F（38°C）或更高本身就属紧急情况，即使没有呼吸症状：CDC 将化疗期间的发热视为医疗急症。一看到读数就立即致电团队，无论何时，如果没人接听，请前往急诊科。
- 如果轻微的咳嗽或轻微的气短已在数天内逐渐加重，即使尚未影响到您，也请立即致电您的护理团队。 说明症状是何时开始的，是否加重。请提到药物名称、末次输注日期和任何既往胸部放疗，即使最后一次用药是几个月前也要这样做。两份说明书都说，这些反应可能在检查点抑制剂停用后才开始。
本页是一份规划辅助工具。它不能诊断症状的原因，也不能取代肿瘤团队的指示。