Viêm phổi do liệu pháp miễn dịch: nên hỏi gì

Viêm phổi là gì và tần suất xảy ra

Viêm phổi (pneumonitis) nghĩa là viêm mô phổi. Khi tình trạng này xảy ra sau thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, nhãn thuốc của FDA gọi nó là viêm phổi qua trung gian miễn dịch. Nhãn thuốc nivolumab đưa ra định nghĩa làm việc được dùng trong các thử nghiệm. Đó là tình trạng viêm phổi cần dùng steroid, mà không tìm thấy nguyên nhân thay thế rõ ràng nào.

Tần suất này có tài liệu ghi nhận, không phải phỏng đoán. Cơ sở dữ liệu an toàn của pembrolizumab bao gồm 2.799 bệnh nhân. Viêm phổi qua trung gian miễn dịch xảy ra ở 3,4% trong số họ, tức là 94 người. Theo mức độ nặng, có 1,3% ở Độ 2, 0,9% ở Độ 3, 0,3% ở Độ 4 và 0,1% tử vong. Nivolumab dùng đơn độc cho bức tranh gần như giống hệt. Thuốc ảnh hưởng đến 3,1% trong 1.994 bệnh nhân, với 2,1% ở Độ 2, 0,9% ở Độ 3 và dưới 0,1% ở Độ 4.

Cả hai nhãn thuốc đều nêu cùng một yếu tố nguy cơ. Viêm phổi thường gặp hơn ở những người trước đây đã xạ trị vùng ngực.

Con số thay đổi theo phác đồ

Đây là phần đáng hỏi cụ thể bằng tên, vì khoảng dao động rất rộng.

• Pembrolizumab đơn độc, trên tất cả các loại ung thư: 3,4%.
• Pembrolizumab đơn độc trong u lympho Hodgkin cổ điển (389 bệnh nhân): 8%, với Độ 3–4 ở 2,3%. Ở nhóm này, tỷ lệ tương tự nhau giữa người có và không có xạ trị ngực trước đó.
• Pembrolizumab đơn độc làm điều trị bổ trợ sau khi cắt bỏ ung thư phổi không tế bào nhỏ trong KEYNOTE-091 (580 bệnh nhân): 7%, gồm 1% Độ 3, 0,3% Độ 4 và 0,2% tử vong.
• Nivolumab mỗi 2 tuần kết hợp ipilimumab mỗi 6 tuần trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (576 bệnh nhân): 9%, gồm 4% Độ 2, 3,5% Độ 3 và 0,5% Độ 4. Bốn bệnh nhân, tức 0,7%, tử vong vì viêm phổi.

Như vậy cùng một tác dụng phụ dao động từ khoảng 3% đến khoảng 9%. Yếu tố làm thay đổi con số là loại thuốc, loại ung thư, và việc có thêm một thuốc ức chế điểm kiểm soát thứ hai trong phác đồ hay không. Một con số trích từ tờ thông tin chung về liệu pháp miễn dịch có thể không phải là con số cho một kế hoạch cụ thể.

Nhãn thuốc yêu cầu đội ngũ làm gì

Cách xử trí dựa theo mức độ nặng. Mức độ này lấy từ Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về Biến cố Bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events). Bảng điều chỉnh liều của pembrolizumab nêu rất rõ.

• Viêm phổi Độ 2: tạm ngừng thuốc. Có thể dùng lại sau khi giảm liều dần corticosteroid, đối với những người đã trở về Độ 0 hoặc 1. Ngừng vĩnh viễn nếu không có sự hồi phục hoàn toàn hoặc một phần trong vòng 12 tuần kể từ khi bắt đầu dùng steroid. Cũng ngừng nếu không thể giảm prednisone xuống 10 mg mỗi ngày hoặc thấp hơn trong 12 tuần đó.
• Viêm phổi Độ 3 hoặc Độ 4: ngừng vĩnh viễn.

Liều steroid có hướng dẫn riêng, áp dụng cho mọi phản ứng qua trung gian miễn dịch buộc phải tạm ngừng hoặc ngừng thuốc. Liều là một lượng prednisone mỗi ngày tính theo cân nặng, hoặc một steroid tương đương, do đội ngũ chăm sóc quyết định. Liều này được duy trì cho đến khi cải thiện xuống Độ 1 hoặc thấp hơn. Sau đó bắt đầu giảm liều dần, kéo dài ít nhất 1 tháng. Nếu corticosteroid không kiểm soát được phản ứng, các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân khác sẽ được cân nhắc.

Kết quả sau khi tạm ngừng cũng được ghi nhận. Cần dùng corticosteroid toàn thân ở 67% các ca viêm phổi do pembrolizumab. Với nivolumab dùng đơn độc, con số đó là 100%. Viêm phổi đã hồi phục ở 59% các ca do pembrolizumab và 84% các ca do nivolumab. Trong số những người được tạm ngừng thuốc rồi dùng lại, khoảng 23% bị viêm phổi tái phát với pembrolizumab. Với nivolumab là 29%.

Vì sao việc "loại trừ nhiễm trùng" được làm trước

Hướng dẫn trên nhãn thuốc đối với mọi phản ứng nghi do miễn dịch là bắt đầu một đợt thăm dò để loại trừ các nguyên nhân khác, bao gồm nhiễm trùng. Đó không phải là sự thận trọng vô cớ. Các cách điều trị khác nhau rất nhiều. Corticosteroid liều cao cho viêm phổi do miễn dịch. Thuốc kháng vi sinh cho viêm phổi nhiễm trùng. Thuốc chống đông máu cho cục máu đông ở phổi. Đoán sai theo bất kỳ hướng nào đều làm mất thời gian.

Danh sách các tình trạng dễ nhầm lẫn rất dài. Ho và khó thở trong khi dùng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có nhiều nguồn gốc có thể. Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus. Ung thư phát triển trong phổi hoặc lớp màng bao quanh phổi. Cục máu đông ở phổi. Viêm phổi do xạ trị sau xạ trị vùng ngực. Quá tải dịch hoặc suy tim. Hoặc bệnh phổi lâu năm. Thiếu máu cũng có thể gây khó thở mà không có vấn đề gì ở phổi.

Thời điểm chỉ là một manh mối yếu chứ không mang tính quyết định. Các phản ứng qua trung gian miễn dịch thường xuất hiện trong khi điều trị. Nhưng các nhãn thuốc nói rõ rằng chúng cũng có thể xuất hiện sau khi đã ngừng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Một cơn ho ba tháng sau lần truyền cuối cùng không mặc nhiên là không liên quan.

Con số cần hành động theo là con số mà đội ngũ đã ghi ra

Cả hai nhãn thuốc đều không đặt ngưỡng tại nhà. Không có chỉ số máy đo oxy xung, không có nhiệt độ, không có nhịp thở nào. Mức độ nặng được phân độ tại phòng khám, dựa trên triệu chứng, chức năng và nhu cầu oxy. Vì vậy con số hữu ích là bất cứ điều gì đội ngũ ung bướu ghi trong kế hoạch gọi khẩn cấp dành riêng cho bạn. Việc ghi con số đó ra trước khi cần đến là bước thiết thực nhất ở đây.

Máy đo oxy xung (pulse oximeter) là thiết bị nhỏ dạng kẹp đeo vào ngón tay. Theo mô tả của MedlinePlus, nó cho biết tỷ lệ phần trăm hồng cầu đang chứa đầy oxy.

Những lý do cần gọi ngay cho đội ngũ chăm sóc, thay vì chờ đến lần khám tiếp theo: ho mới xuất hiện; khó thở mới xuất hiện hoặc nặng hơn; khó thở khi nằm ngửa, chứ không chỉ khi vận động; khó chịu ở ngực; hoặc sốt kèm theo bất kỳ triệu chứng nào trong số này. Hướng dẫn Dùng thuốc (Medication Guide) của pembrolizumab cho biết hãy gọi hoặc đến gặp nhân viên y tế của bạn ngay khi bị ho mới hoặc nặng hơn, khó thở hoặc đau ngực (DailyMed). Thay vào đó, khó thở khi đang nghỉ ngơi là trường hợp gọi cấp cứu, như nêu bên dưới. Nếu hóa trị cũng nằm trong phác đồ, CDC coi sốt trong lúc hóa trị là một cấp cứu y tế, vì vậy hãy liên lạc với đội ngũ chăm sóc vào bất kỳ giờ nào và đến khoa cấp cứu nếu không ai trả lời. Đối với những người được yêu cầu kiểm tra chỉ số oxy tại nhà, việc giảm so với mức nền thông thường được tính là thông tin mới, ngay cả khi không có ngưỡng cụ thể nào trong đầu.

Sốt cần một lưu ý riêng, vì các nguồn liên bang có khác biệt nhỏ. Trang về nhiễm trùng của NCI định nghĩa sốt là từ 100,5 °F (38 °C) trở lên. MedlinePlus, trên một trang có ngày xem xét là tháng Mười năm 2024, dùng mức từ 100,4 °F (38 °C) trở lên. Con số của MedlinePlus có ngày mới hơn trong hai nguồn, và cũng thấp hơn. Dù theo cách nào, sốt kèm triệu chứng hô hấp trong khi điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nghĩa là phải gọi ngay cho đội ngũ chăm sóc. Nó làm tăng khả năng nhiễm trùng, điều này thay đổi hoàn toàn cách điều trị.

Những thông tin giúp câu trả lời tốt hơn

Chuẩn bị sẵn những thông tin này giúp cuộc trao đổi ngắn đi đáng kể:

• Tên chính xác của thuốc, và thuốc được dùng đơn độc hay cùng một thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch thứ hai như ipilimumab.
• Ngày truyền gần nhất, và đã truyền bao nhiêu chu kỳ.
• Đã từng xạ trị vùng ngực chưa, và vào khi nào.
• Triệu chứng bắt đầu khi nào, có đang nặng lên không, và điều gì làm nó nặng hơn.
• Bất kỳ cơn sốt, đờm có màu hoặc người tiếp xúc bị bệnh nào, những yếu tố nghiêng về nhiễm trùng.
• Việc đang dùng steroid, vì nó làm thay đổi cả bức tranh lẫn kế hoạch.
• Chỉ số oxy đo tại nhà, nếu đội ngũ chăm sóc có yêu cầu.

Những câu hỏi đáng hỏi cụ thể

Nguy cơ viêm phổi theo phần trăm áp dụng cho chính phác đồ này là bao nhiêu, thay vì cho liệu pháp miễn dịch nói chung? Việc xạ trị ngực trước đó có làm thay đổi ước tính này không? Ở độ nào thì thuốc này bị tạm ngừng, và ở độ nào thì ngừng hẳn? Nếu bắt đầu dùng steroid, liều là bao nhiêu và dự kiến giảm liều dần kéo dài bao lâu? Tái phát sau khi dùng lại vào khoảng một trong bốn người, vậy kế hoạch dùng lại như thế nào? Và việc thăm dò nào được làm trước để loại trừ nhiễm trùng và cục máu đông?

Đọc thêm: tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch nói về mô hình rộng hơn mà các phản ứng này theo, viêm đại tràng do liệu pháp miễn dịch (bằng tiếng Anh) nói về phiên bản ở ruột của cùng một vấn đề, và liệu pháp miễn dịch là gì (bằng tiếng Anh) giải thích cách phong bế điểm kiểm soát hoạt động ngay từ đầu.

Khi nào cần được giúp đỡ sớm hơn

Kế hoạch gọi khẩn cấp của chính đội ngũ chăm sóc của bạn được ưu tiên trước. Khi chưa có kế hoạch nào được ghi ra, đây là dạng chung của nó.

• Hãy gọi 911 hoặc đến khoa cấp cứu nếu bạn khó thở nghiêm trọng, nghĩa là bạn đang thở hổn hển hoặc không thể nói trọn một câu, hoặc khó thở xuất hiện đột ngột. Làm tương tự với đau ngực hoặc đau ở phần lưng trên, tim đập nhanh, ho ra máu, hoặc nếu có ai đó ngất xỉu. MedlinePlus cho biết hãy gọi 911 khi có bất kỳ dấu hiệu khó thở nào. Cục máu đông ở phổi có thể trông rất giống viêm phổi do miễn dịch và được điều trị theo cách khác. Khó thở ngay cả khi bạn đang nghỉ ngơi cũng thuộc trường hợp này. Đừng tự lái xe.
• Hãy gọi ngay cho đội ngũ chăm sóc của bạn, vào bất kỳ giờ nào, nếu bạn bị ho mới, khó thở mới xuất hiện hoặc đang nặng lên, khó thở khi nằm ngửa chứ không chỉ khi gắng sức, hoặc khó chịu ở ngực. Hãy gọi ngay nếu nhiệt độ từ 100,4°F (38°C) trở lên kèm theo bất kỳ triệu chứng nào trong số đó, vì sốt làm tăng khả năng nhiễm trùng và thay đổi kế hoạch. Nếu đội ngũ chăm sóc yêu cầu bạn kiểm tra chỉ số oxy tại nhà, việc giảm so với mức nền thông thường của bạn đáng để gọi, ngay cả khi không có ngưỡng cụ thể.
• Nếu bạn cũng đang hóa trị, nhiệt độ từ 100,4°F (38°C) trở lên tự nó đã là khẩn cấp, ngay cả khi không có triệu chứng hô hấp: CDC coi sốt trong lúc hóa trị là một cấp cứu y tế. Hãy gọi cho đội ngũ chăm sóc ngay khi bạn thấy chỉ số đó, vào bất kỳ giờ nào, và đến khoa cấp cứu nếu không ai trả lời.
• Hãy gọi ngay cho đội ngũ chăm sóc của bạn nếu một cơn ho nhẹ hoặc khó thở nhẹ đã tăng dần qua nhiều ngày, ngay cả khi nó chưa hạn chế sinh hoạt của bạn. Hãy nói nó bắt đầu khi nào và có nặng hơn không. Hãy nêu tên thuốc, ngày truyền lần cuối và bất kỳ lần xạ trị ngực nào trước đó, và làm vậy ngay cả khi liều cuối cách đây nhiều tháng. Cả hai nhãn thuốc đều cho biết các phản ứng này có thể bắt đầu sau khi đã ngừng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Trang này là công cụ hỗ trợ lập kế hoạch. Nó không thể chẩn đoán nguyên nhân của một triệu chứng hay thay thế các hướng dẫn từ đội ngũ ung bướu.

Nguồn

• DailyMed — KEYTRUDA (pembrolizumab) full prescribing information
• DailyMed — OPDIVO (nivolumab) full prescribing information
• MedlinePlus — Blood Oxygen Level
• MedlinePlus — Cancer treatment, preventing infection
• NCI — Infection and Neutropenia during Cancer Treatment
• MedlinePlus — Breathing difficulties
• DailyMed — KEYTRUDA Medication Guide