按级别和类型划分的脑肿瘤治疗

脑肿瘤是分级的，而不是分期的。世界卫生组织（WHO）的四个级别是什么意思，哪些分子检测结果会改变诊断，以及胶质母细胞瘤治疗背后的试验。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

脑肿瘤不使用普通的分期。NCI解释了原因：转移性扩散很少适用。真正决定治疗的是WHO级别、肿瘤类型、位置，以及少数几项分子检测结果：IDH、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化和BRAF。

本页面写给希望了解这些肿瘤如何分级和治疗的成年脑肿瘤患者。它总结了NCI关于级别、分子检测和治疗试验的报告。

级别取代分期，NCI解释了原因

大多数癌症是按扩散了多远来分期的。脑肿瘤不是这样，NCI的摘要中给出的理由很直接。

转移性扩散（癌症移到身体远处）很少适用于中枢神经系统肿瘤。患有这些肿瘤的大多数人，活得不够久，不会发展为转移性疾病。所以在其他地方使用的T、N、M框架，在这里几乎没有什么可描述的。

取而代之的是级别、肿瘤类型，以及肿瘤在脑中的位置。

WHO的四个级别

NCI将这个分级量表描述为基于肿瘤组织学特征的恶性程度量表：

**I级。**增殖潜能低。通常界限清楚。仅靠手术切除就有可能治愈。
**II级。**一般呈浸润性，有丝分裂活动较低。局部治疗后，比I级更常复发。有些类型会进展为更高的级别。
**III级。**在显微镜下有明确的癌症迹象，细胞核形态怪异，分裂的细胞更多。具有间变性和浸润性。通常要用积极的辅助治疗。
**IV级。**有丝分裂活跃，容易坏死，手术前后进展迅速，结局致命。也要积极治疗。

从资料来源本身可以看出一个需要注意的地方。NCI摘要中的分级表转载自2007年的WHO分类，当时只根据外观给肿瘤分级。WHO的2021年中枢神经系统肿瘤分类做法不同：诊断和级别由显微镜检查与分子检测结果共同确定，并据此命名，例如IDH突变型星形细胞瘤、伴IDH突变和1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，或胶质母细胞瘤，IDH野生型。您的病理报告很可能使用这种较新的说法。NCI摘要中的分子部分比分级表更接近这种说法，所以当较旧的级别数字与较新的分子报告似乎不一致时，应该询问的是分子诊断。

重塑诊断的分子检测结果

有四项结果分量最重。

**IDH1和IDH2。**大多数II级和III级弥漫性胶质瘤在IDH1的R132位置带有变异。少数在IDH2的相应密码子上带有变异。5%到10%的胶质母细胞瘤也是如此。NCI称IDH变异是很强的预后因素。无论级别或组织学亚型如何，生存期都明显更长。其中约90%产生R132H替换。有一种特异性抗体可以检测到它，因此快速染色就能解决这个问题。

**1p/19q共缺失。**NCI说，这可以预测对化疗的反应。一项分析涵盖了318名低级别胶质瘤患者。有IDH变异加1p/19q共缺失的人预后最好。IDH为野生型的人预后最差，无论接受什么治疗。

**MGMT启动子甲基化。**在同一项分析中，在有IDH变异和1p/19q共缺失的全部45个肿瘤中，MGMT启动子都发生了甲基化；在有IDH变异但没有共缺失的肿瘤中占86%；在IDH野生型的病例中占56%。

**BRAF。**这一项与毛细胞型星形细胞瘤有关。7q34处的重复会形成KIAA1549::BRAF融合，约70%可见。BRAF V600E变异另占5%到9%。总体上，这些肿瘤中大约80%有RAF的改变。

胶质母细胞瘤的标准治疗

NCI直接说明了。新诊断胶质母细胞瘤的标准是手术，然后是放疗并每天服用替莫唑胺，接着是六个周期的替莫唑胺。

这一做法背后的试验，把573人分为单用放疗，或放疗加替莫唑胺。放疗在几周内每天进行，照射肿瘤及其周围的一圈边缘。替莫唑胺胶囊在整个放疗期间每天口服，然后休息一段时间，再以每个周期几天的方式重复，每天的量比放疗期间更高。

这些只是日程的大致样子，不是用药说明。放疗的剂量、范围和边缘，要根据肿瘤所在的位置和附近的健康结构单独制定，替莫唑胺的剂量则根据您的体型、血细胞计数和您对第一个周期的耐受情况来确定。如果您在家服用替莫唑胺胶囊，请遵循您自己处方上写的日程和规格，在漏服或改变剂量之前，请先和您的医疗团队谈。

联合治疗的总生存期明显更好。死亡的风险比为0.6，3年总生存率为16.0%，对比4.4%。

60 Gy这个数字背后也有自己的试验。它与4周内分25次给予45 Gy相比较。中位生存期为12个月对9个月。NCI称60 Gy是恶性胶质瘤公认的标准剂量。

经过检验但没有成效的做法

这一部分和有成效的部分同样重要。

**在标准治疗之外加用贝伐珠单抗。**两项大型随机试验检验了它，即RTOG 0825和AVAglio。两项都没有改善总生存期。每一组的中位生存期都在16到17个月左右。两项试验中，使用贝伐珠单抗的中位无进展生存期都更长，不过在RTOG 0825中，这一结果没有达到试验自己设定的显著性门槛。在AVAglio中，使用贝伐珠单抗的人保持功能独立的时间更长。他们开始使用类固醇的时间也更晚，为12.3个月对3.7个月。两项试验在生活质量和思维能力方面的结论不一致。
**剂量密集的替莫唑胺。**RTOG 0525将833人随机分到标准的5天方案，或21天方案。中位总生存期为16.6个月对14.9个月，没有统计学上的显著差异。
**手术时放置卡莫司汀缓释片。**在240人中，使用缓释片的中位生存期为13.8个月，使用安慰剂缓释片的为11.6个月。

低级别胶质瘤

对于高风险的低级别胶质瘤，NCI报告说，在手术后的放疗中加入丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱可以延长生存期。间变性少突胶质细胞肿瘤也是如此。

放疗和替莫唑胺也被直接比较过。EORTC 22033-26033纳入707名II级胶质瘤患者。每个人至少有一项高风险特征：

年龄超过40岁。
疾病在进展。
肿瘤大于5 cm。
肿瘤越过中线。
有神经系统症状。

在中位48个月时，使用替莫唑胺的无进展生存期为39个月，放疗为46个月。这一差异不显著。

癫痫发作、肿胀和相关药物

在幕上有肿瘤的人中，大约20%以癫痫发作作为首发症状。在生长缓慢的肿瘤中，癫痫发作可能出现在诊断前数月或数年。在所有脑肿瘤患者中，原发性脑实质肿瘤患者里有70%在某个时间出现癫痫发作。转移性脑肿瘤患者中则是40%。这些数字来自美国国家癌症研究所（NCI）的“Adult Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ)”。

NCI指出，地塞米松、甘露醇和呋塞米是治疗肿瘤周围肿胀的药物。它说，对出现过癫痫发作的患者，抗惊厥药是必须使用的。

何时需要更早就医

**如果您第一次癫痫发作，癫痫发作持续超过五分钟，第一次发作后不久又开始另一次发作，或者发作后患者呼吸困难或叫不醒，请拨打911或前往急诊室。**突然一侧身体无力、突然说话困难，或意识混乱突然出现或第一次出现，也请这样做（MedlinePlus）。
**如果您在服用替莫唑胺期间体温达到或超过100.4°F (38°C)，无论是否伴有寒战，请不分昼夜，立刻联系您的脑肿瘤医疗团队。**替莫唑胺会降低抵抗感染的血细胞计数，此时发烧是医疗紧急情况，不能留到下一个门诊日再说（CDC）。如果很快联系不上医疗团队，请去急诊室，并告诉他们您正在接受化疗。
**如果您漏服了抗癫痫药，请立刻联系您的医疗团队。**MedlinePlus说，任何漏服超过几个小时的剂量，都要向您的医疗人员确认（MedlinePlus）。如果逐渐出现新的嗜睡或意识混乱，也请立刻打电话。
如果您头痛在醒来时最严重，并伴有呕吐，请当天联系您的医疗团队。
如果地塞米松引起了新的问题，例如高血糖、失眠或情绪变化，请在一两天内联系您的医疗团队。

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