当乳腺癌复发时：复发相关问题
疑似乳腺癌复发时会再次做活检，因为受体可能发生变化。NCI 谈重新分期、ESR1、HER2低表达，以及为什么不使用常规扫描。
这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。
紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。
NCI 建议在治疗复发前先重新分期，并尽可能取得组织，因为受体状态可能发生变化。常规扫描和血液检查被有意排除在乳腺癌随访之外：随机试验发现它们并不能改善生存率或生活质量。随访内容是体格检查加每年一次乳腺X线检查。
本页面适用于面临疑似或已确认乳腺癌复发（治疗后癌症卷土重来）的人。它说明复发通常是如何发现的，接下来要做哪些检查，以及哪些问题有助于确定治疗计划。
为什么随访一开始就那么“安静”
人们常常很意外，乳腺癌随访竟然做的检查这么少。这是有意为之的，而且是由试验决定的。
NCI 直接说明了立场。随机试验检验了定期骨扫描、肝脏超声、胸部X光和肝脏血液检查。这些都没有改善生存率，也没有改善生活质量。常规体格检查的效果一样好。
NCI 还更进一步指出：即使这些检查能更早发现复发，生存率也不受影响。
基于此，NCI 表示，对于I期至III期治疗后没有症状的人，可接受的随访可以只限于两项：
- 体格检查
- 每年一次乳腺X线检查
所以复发通常是靠症状或乳腺X线检查发现的，而不是靠监测扫描。这是体系按设计在运作，不是护理上的漏洞。
这也改变了哪些问题才有用。不是问“为什么没有做扫描”，而是问“两次乳腺X线检查之间，出现哪些症状应该打电话”。这是医疗团队可以具体回答的问题。
确认复发，并弄清它扩散到了哪里
在做任何治疗决定之前，有两个步骤。
第一是取得组织。NCI 表示，只要有可能，复发的疾病应通过在显微镜下观察细胞或组织来确认（细胞学或组织学证据）。扫描显示有东西，不等于确诊。
第二是重新分期，也就是再次检查癌症扩散到了什么程度。NCI 称在治疗复发之前应当进行。原因体现在数字上：在局部区域复发（癌症回到乳房、胸壁或附近淋巴结）的人中，有9%到25%在那个时刻就已经有远处扩散，或局部范围广泛的疾病。
这就是为什么局部的发现仍会引发范围更广的检查。
为什么要重复做活检
关于复发，最值得了解的一点是：这个癌症可能已经不是原来那个癌症了。
NCI 记录了雌激素受体状态在复发时可能改变。它引用了一项小型的癌症与白血病研究组B（Cancer and Leukemia Group B）的研究。其中，36%的激素受体阳性肿瘤在复发活检时变成了受体阴性。这些患者在此期间没有接受任何治疗。
这是一个小样本中的三分之一，所以并不是精确的数字。但足以说明为什么要重新检查ER、PR和HER2，而不是直接沿用最初报告里的结果。
有时根本无法取得受体状态。这时，NCI 列出了用来指导选择的因素：
- 复发的部位
- 无病间隔（这个人没有癌症的时间有多久）
- 对之前治疗的反应
- 是否已绝经
局部复发，以及还能做哪些手术
局部区域复发已经变得不那么常见。NCI 引用一项荟萃分析，提示保乳手术加放疗后的复发率低于3%。乳房切除术后的复发率略高，最高可达10%。
对于保乳后乳房内的复发，NCI 表示应考虑进一步的局部治疗，并以乳房切除术为例。
在这样的讨论中，切缘很重要。一个共识专家组回顾了一项涵盖33项研究、28,162名患者的荟萃分析。该专家组把浸润性癌合格切缘的标准定为“肿瘤上没有墨迹”（no ink on tumor）。更宽的切缘并不能进一步降低复发。这一点对较年轻的患者、小叶癌，以及有广泛导管内成分的癌症同样成立。
当激素治疗不再有效时
在内分泌治疗期间出现复发，会引出一个具体的问题：癌症是不是找到了绕过它的办法？
一个已知的途径是ESR1变异，也就是雌激素受体基因的改变。NCI 解释了其机制。这些变异在没有任何雌激素的情况下就把雌激素受体打开。这会造成对芳香化酶抑制剂的耐药。但不一定会造成对改为降解受体的药物的耐药。
艾拉司群（elacestrant）正是为填补这个空缺而研制的。III期EMERALD试验入组了477名患者。所有人都是ER阳性、HER2阴性的转移性乳腺癌。所有人都已接受过一线或二线内分泌治疗以及一种CDK4/6抑制剂。
其中47.8%存在ESR1变异。无进展生存期（癌症没有增长而生活的时间）总体上艾拉司群占优，风险比为0.70。在ESR1变异组中为0.55。在6个月时，使用艾拉司群的这类患者中有40.8%没有进展。使用标准治疗的则为19.1%。
NCI 还讨论了这种情况下针对PIK3CA的选择，包括阿培利司（alpelisib）和卡匹色替（capivasertib）。是否适用，取决于检测结果。
HER2低表达，一个以前不存在的类别
过去只写作“阴性”的HER2结果，现在包含了更多信息。
NCI 记录，60%的HER2阴性转移性乳腺癌表达低水平的HER2。其定义是技术性的：免疫组织化学（一种实验室染色检测）评分为1+，或评分为2+且原位杂交为阴性。
过去，针对HER2的药物对这一组人没有作用。曲妥珠单抗德鲁替康（trastuzumab deruxtecan）改变了这一点。它是一种抗体偶联药物：把抗HER2抗体与一种杀癌药物（拓扑异构酶I抑制剂载荷）连接在一起。NCI 指出它有旁观者效应：载荷会释放到附近的HER2低表达细胞中。一项随机III期试验显示，这里有总生存获益。
对复发而言，实际的要点是：旧的病理报告可能只写HER2阴性，而没有记录是0还是1+。新的活检可以回答这个问题。
复发谈话的目标是什么
NCI 对上限很坦诚：复发性乳腺癌往往对治疗有反应，但在那个阶段，治疗很少能治愈。
它对下限同样坦诚：局部区域复发的人，在适当治疗下可能成为长期生存者。
这两句话同时成立，哪一句适用，取决于疾病在哪里。这就是为什么重新分期要放在治疗计划之前而不是之后。局部疾病和远处疾病的治疗目标不同。
请医疗团队把这个目标明明白白说出来，是值得做的。治愈、长期控制、缓解症状，或者保住某项功能，是不同的目标，会带来不同的计划。
想了解更全面的情况，请看乳腺癌 （英文）、癌症复发时和局部复发与远处复发 （英文）。
何时应尽早求助
因为这里的随访是有意做得很少，您报告的症状才是触发检查的关键。以下这些症状不应等到下次预约。
- **如果您突然双腿无力或麻木、腹股沟周围麻木，或者新出现膀胱或肠道失控，请拨打911或前往急诊科。**突然气短或胸痛，请拨打911。不要自己开车。
- **如果您出现新的背痛（有时疼痛向下延伸到一条或两条腿）、腿部或腹部麻木、腿部无力或排尿困难，请立刻联系您的医生或前往急诊室。**美国癌症协会将这些列为癌症可能压迫脊髓的迹象，尽早开始治疗有助于预防瘫痪。新出现癫痫发作：请拨打911或直接前往急诊科。首次出现严重头痛并伴有呕吐、新出现意识混乱，或皮肤或眼睛发黄，请立刻联系您的医疗团队；遇到紧急情况，请拨打911或前往急诊室。
- 如果您发现疤痕、胸壁、腋下或另一侧乳房出现新的肿块或皮肤变化，骨痛在几天里持续加重，气短逐渐加重，或腹部肿胀，请在一两天内联系您的医疗团队。