胆管癌分期：部位、TNM与可切除性

胆管癌如何按部位和TNM因素分期，以及为什么可切除与不可切除往往最重要。

胆管癌使用三种独立的分期系统，根据肿瘤的起始位置来选择：肝内、肝门周围或远端。每种系统都有自己的TNM定义，NCI的PDQ摘要引自AJCC手册第8版。PDQ还将该病更简单地分为可切除或不可切除，并指出，切缘干净的完整切除是唯一的治愈机会。

本页面适合胆管癌患者及其家人，帮助他们了解胆管癌如何分期。内容介绍三种分期系统、TNM在每种系统中如何运作，以及为什么医生常常关注肿瘤能否切除。

胆管癌也称为cholangiocarcinoma。胆管形成一个分支系统，把胆汁从肝脏输送到小肠。肿瘤在这个系统中的起始位置，决定使用哪种分期系统。并没有适用于所有胆管癌的单一分期表。

NCI的PDQ医疗专业人员版摘要把这种疾病分为三类：

PDQ指出，约50%的病例位于肝门周围区域，40%位于远端区域，10%位于肝内。

肝门周围肿瘤还有一个较老的名称，即Klatskin瘤。远端系统也涵盖胆囊管的癌症。它不涵盖肉瘤或类癌。

TNM衡量什么

三种系统都使用TNM，即肿瘤（tumor）、淋巴结（node）和转移（metastasis）。T描述主要肿瘤。N描述附近的淋巴结。M记录向远处器官的扩散。这三个字母合起来，得出从0期到IV期的分期。

PDQ转载了2017年出版的《AJCC癌症分期手册》第8版的表格。下面是对这些表格的通俗解读。

对于肝内肿瘤，T首先看大小。T1a是单个肿瘤，5厘米或更小，没有血管侵犯，属于IA期。T1b是单个肿瘤，大于5厘米，仍没有血管侵犯，属于IB期。

T2包括侵犯肝内血管的单个肿瘤，或者不论是否累及血管、有一个以上肿瘤的情况。这属于II期。

T3是肿瘤穿透了脏层腹膜（覆盖在器官表面的薄膜），属于IIIA期。T4是肿瘤直接长入肝脏以外的结构，属于IIIB期。只要有任何淋巴结受累，癌症也属于IIIB期。出现远处扩散则为IV期。

有一个细节使这种系统与众不同。对于肝内肿瘤，N1描述为区域淋巴结扩散，不像另外两种系统那样区分一到三个和四个或更多。

肝门周围系统用深度和血管取代了大小。T1是肿瘤仍在胆管内，最深只到肌层或纤维组织，属于I期。T2a已越过胆管壁，进入周围脂肪。T2b已进入旁边的肝组织。两者都属于II期。

T3是指肿瘤侵犯了一侧的门静脉或肝动脉分支，属于IIIA期。T4更严重。它包括门静脉主干、其两侧的分支，或肝总动脉。它还包括一侧的二级胆管分支，同时对侧的静脉或动脉受累。T4属于IIIB期。

这里要数淋巴结。一至三个淋巴结阳性是N1，属于IIIC期。四个或更多是N2，属于IVA期。出现远处扩散为IVB期。

远端系统衡量肿瘤向胆管壁内钻得有多深。小于5毫米是T1。5毫米到12毫米之间是T2。大于12毫米是T3。

T4是以动脉而不是深度来定义的：腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉。任何T4肿瘤都属于III期，不论淋巴结情况如何。

淋巴结的计数方法与肝门处相同。一至三个淋巴结阳性是N1。四个或更多是N2，这会使T1、T2或T3疾病升至IIIA期。出现远处扩散为IV期。

PDQ在分期一章的开头就直截了当。胆管癌分为可切除（可以通过手术切除，即局限性的）或不可切除。这种划分对可能的结局有明确的影响。正式的TNM分期通常在手术后、由病理医生检查切除的组织之后确定。

这种划分背后的数字令人清醒。PDQ指出，起源于远端胆管的肿瘤中，有25%至30%可以完全切除，而更靠上的肿瘤切除率更低。它指出，切缘干净的完整切除，是唯一的治愈机会。

部位是其中的一个重要原因。PDQ指出，主要血管很近，以及肿瘤在肝脏内广泛扩散。

PDQ列出了在任何手术之前用来确定疾病范围的检查：

如果一个人适合手术，并且肿瘤看起来可以切除，外科医生会直接探查。

对于位于胆管分叉处的肿瘤，PDQ介绍了连同邻近肝脏一起切除的扩大手术，即肝叶切除，或切除第4段和第5段的一部分。当需要大范围肝切除时，PDQ指出，必须先评估剩余肝脏的储备功能。对于有肝硬化的人，这种评估使用Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分。

“不可切除”的标签并不意味着治疗结束。PDQ把选择归为姑息治疗（缓解症状的照护）、化疗、免疫治疗和靶向治疗。它还提到切除、近距离放疗、体外放射治疗和放置支架，这些措施可以保持胆汁引流，并使生活质量更好。

同一份摘要中还有一个用药安全要点。卡培他滨和氟尿嘧啶由DPYD基因产生的一种酶分解。PDQ估计，有1%至2%的人携带使这种酶功能降低的遗传性DPYD变异，PDQ指出，这可能需要改变这些药物的给药方式。请问问您的医疗团队，检测是否适合您。

PDQ还指出了与较差结局有关的因素。前两项适用于可切除的疾病：

关于分期术语的总体介绍，见癌症分期（英文）。关于疾病本身的背景，见胆管癌（英文），分期之后的治疗选择见胆管癌治疗。