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Cancer Explained
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结直肠癌复发时：关于复发要问的问题

结直肠癌可能复发时该问些什么，包括活检、生物标志物、治疗目标和第二意见。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

结直肠癌可能复发，会带来一系列新问题：如何证实、复发在哪里、生物标志物、治疗目标、临床试验和支持。本指南帮助您为下一次就诊理清思路。

本页面写给结直肠癌复发的人和他们的家人。内容包括 NCI 对预后的说法、关键检查、治疗选择、要问的问题，以及需要马上求助的症状。

首先：复发在哪里？能不能切除？

结直肠癌复发并不自动意味着无法治愈。这是最需要先弄清楚的一点，它会改变整个讨论的方向。

NCI 的临床摘要给出了肝转移的数字。当转移灶（癌症扩散的部位）能够切除且切缘干净时，5 年生存率为 25% 到 40%。这些研究大多不是随机对照研究。

第一次评估的结论也不是一成不变的。有几项研究对曾被判定为无法切除、且只局限在肝脏的病灶使用了联合化疗，其中一部分变得可以切除。通过这种方式转为可切除的人，5 年生存率接近一开始就能切除的人。

肺转移也很重要。NCI 指出，范围有限的肺转移可以考虑手术，同时转移到肺和肝的情况也可以考虑。在经过仔细筛选的病例中，有可能实现五年生存。

接下来可以问：

  • 我的复发是在一个器官，还是多个器官？
  • 除了肿瘤内科医生，有肝脏外科医生看过我的影像吗？
  • 如果现在不能切除，有没有以让它变得可切除为目标的化疗方案？

NCI 在这里提醒了一点：对于如何把无法切除的肝转移转化为可切除，哪种方案最好，目前还没有共识。所以不同医院给出不同答案，可能都是合理的。

CEA 能做什么、不能做什么

癌胚抗原（CEA）是结肠癌随访中使用的一种血液蛋白，也常常被误读。NCI 对这个指标的综述明确了三点：

  • CEA 不是一个有用的结直肠癌筛查检测。假阳性和假阴性结果太多。
  • 术后检测 CEA，是针对那些肝转移或肺转移有可能接受手术的人。
  • 不建议只靠 CEA 水平来追踪治疗效果。

最后一点值得好好想一想。如果您的 CEA 有变化，而治疗计划仅凭这一点就改变了，您完全可以问：是哪项影像检查证实了这个变化？

还有一个相关事实：治疗前 CEA 水平升高，预后较差。这和随访期间 CEA 上升是两回事。

随访证据的真实情况

NCI 直接指出了这个空白：关于手术和辅助治疗（手术后为降低复发机会而进行的额外治疗）之后如何随访，数据有限，也没有高级别证据。现有的是美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）的建议。

所以，您拿到的随访安排是一个经过深思熟虑的方案，而不是一个被证实的方案。可以合理地问：

  • 我的随访安排依据的是哪一个指南？
  • 它包括哪些影像检查、血液检查和结肠镜检查，间隔多久一次？
  • 出现什么结果，会让我从随访观察转为治疗？

会改变用药的三项检测结果

对于复发或转移的疾病，肿瘤检测在很大程度上决定了有哪些药可用。请问一下以下哪些检测已经做过。

错配修复和微卫星状态。 大约 4% 的 IV 期结直肠癌属于错配修复缺陷（dMMR），也叫微卫星高度不稳定（MSI-H）。检测方法有两种：一种是对肿瘤组织做分子遗传学检测；另一种是免疫组化，查看错配修复蛋白是否缺失。这种情况与 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 基因的遗传性改变有关，这些正是导致林奇综合征（Lynch syndrome）的基因。它也可能是因为其中某个基因被 DNA 甲基化“关闭”而出现。这个数字来自美国国家癌症研究所的《结肠癌治疗》（Colon Cancer Treatment）。

从 2015 年起，这个结果也可以预测免疫治疗的效果。KEYNOTE-177 试验纳入了 307 名未经治疗的 MSI-H 或 dMMR 转移性疾病患者。一半人每 3 周静脉输注一次帕博利珠单抗（pembrolizumab），另一半接受化疗。中位无进展生存期分别为 16.5 个月和 8.2 个月。3 级或以上副作用在帕博利珠单抗组为 56%，在化疗组为 78%。这些数字同样来自美国国家癌症研究所的《结肠癌治疗》摘要。

2020 年，FDA 批准帕博利珠单抗用于未经治疗的转移性 dMMR 或 MSI-H 结直肠癌。更早在 2017 年，FDA 批准帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（nivolumab）用于微卫星不稳定的肿瘤，这些患者此前已接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的治疗。

BRAF V600E。 大约 10% 的转移性结直肠癌有这种突变，它提示预后较差。NCI 指出，与黑色素瘤不同，单用 BRAF 抑制剂对结直肠癌没有帮助。

BEACON 试验纳入了 665 名曾经接受过治疗的人。其中一组每天口服康奈非尼（encorafenib）片剂，采用试验的标准剂量 300 mg；同时静脉使用西妥昔单抗（cetuximab），第一次输注剂量较大，之后每周一次。如果您可能使用康奈非尼，请按肿瘤医生开的每日剂量服用，因为出现副作用时剂量可能会下调。中位生存期为 9.3 个月，对照组为 5.9 个月。两药方案的 3 级或以上副作用发生率为 50%。FDA 已批准康奈非尼联合西妥昔单抗用于这类患者。

KRAS 和 NRAS。 它们会影响针对 EGFR 的药物（例如西妥昔单抗这类阻断癌细胞生长信号的抗体）是否有效。在 KEYNOTE-177 中，带有 KRAS 或 NRAS 变异的亚组，其风险比（比较两组疾病进展频率的指标）没有显示对帕博利珠单抗有利。

影像报告上的“复发”是什么意思

“复发”这个词用得比较随意，它涵盖好几种不同情况。弄清楚您属于哪一种，会影响之后的一切。

原手术部位出现的肿瘤叫局部复发。肝脏或肺部出现的肿瘤是远处转移。肠道其他部位出现的新的原发结肠癌又是第三种情况，它被当作新的诊断来治疗，而不是复发。

请团队说明您的影像显示的是这三种中的哪一种。问一下是否计划做活检来确认，以及取到的组织是否会送去做上面提到的分子检测。从第一次诊断到复发，肿瘤的生物学特征可能发生变化，所以多年前的结果不一定仍然适用。

容易被遗漏的问题

关于家人。 错配修复缺陷的结果可能提示林奇综合征，这会影响有血缘关系的亲属。请问是否需要遗传咨询，以及由谁来安排。

关于治疗顺序。 问一下现在开始的治疗之后接下来是什么，以及现在用某种药是否会让以后无法再用另一种药。

关于局部治疗选择。 手术不是唯一的局部治疗手段。NCI 列出了用于肝转移的栓塞治疗和组织间放疗。请问是否有介入放射科医生看过您的情况。

带着这个消息生活

复发带来的感受和第一次确诊不同。您已经知道治疗是什么滋味了。我们关于对复发的恐惧 （英文）的页面介绍了通常有帮助的做法。

关于复发的一般含义，请参阅癌症复发时。关于这种疾病的概述，请参阅结直肠癌。

什么时候需要尽早求助

复发的检查可能需要几周时间。以下症状不应该等到下一次扫描或下一次预约。

  • 如果出现绞痛样腹痛并伴有呕吐、肚子胀大，而且无法排气或排便，请拨打 911 或去急诊科。 原手术部位的肿瘤可能堵塞肠道，这需要当晚就治疗。
  • 如果肛门大量出血，或者大便发黑、像柏油一样，请拨打 911 或去急诊科。
  • 如果突然呼吸困难或胸痛，请拨打 911 或去急诊科。 癌症会增加肺部血栓的风险，肺转移也可能以这种方式表现出来。
  • 如果眼白或皮肤发黄、尿色变深，或者右侧肋骨下方疼痛，请当天打电话给您的医疗团队。 NCI 把黄疸列为癌症扩散到肝脏的常见迹象。
  • 如果一侧小腿或手臂变得肿胀、发热、疼痛，请当天打电话给您的医疗团队。 CDC 说要尽快告诉您的癌症医生，因为这可能是血栓。
  • 如果在化疗期间体温达到 100.4°F（38°C）或更高，请立即打电话给您的肿瘤团队，无论白天黑夜。 CDC 对此说得很直白：在白细胞偏低时，这种发烧是医疗急症。请拨打下班后的电话，不要等诊所开门；如果没有人很快接听，请去急诊科，并告诉他们您正在接受化疗。
  • 如果出现新的腹部或盆腔疼痛且一直不缓解、排便习惯改变且持续不恢复，或者没有刻意减重却在变瘦，请在一两天内打电话给您的医疗团队。 请明确说明您以前得过结直肠癌，这样电话会转给合适的人。

参考来源

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