Efectos secundarios

Neumonitis por inmunoterapia: qué preguntar

Preguntas en lenguaje sencillo sobre la neumonitis por inmunoterapia, los síntomas pulmonares, las pruebas y los datos que ayudan al equipo de atención a responder.

Esta es información educativa general: no puede decirle qué hacer en su situación.

Las instrucciones y los criterios para buscar atención urgente varían según el tratamiento y el equipo de atención. Si está en tratamiento, siga las instrucciones que le dio su equipo de oncología y comuníquese con ellos ante cualquier síntoma nuevo o que empeore. Si cree que puede estar teniendo una emergencia médica, llame al número de emergencias local.

En resumen

La neumonitis por inmunoterapia es una inflamación de los pulmones que puede ocurrir con los inhibidores de puntos de control inmunitario.

Qué es la neumonitis y con qué frecuencia ocurre

Neumonitis significa inflamación del tejido del pulmón. Cuando aparece después de un inhibidor de puntos de control inmunitario, las etiquetas de la FDA la llaman neumonitis inmunomediada. La etiqueta del nivolumab da la definición práctica usada en los ensayos: es una neumonitis que requirió esteroides, sin que se encontrara otra causa clara.

La frecuencia está documentada, no es una suposición. La base de datos de seguridad del pembrolizumab abarca 2,799 pacientes. La neumonitis inmunomediada ocurrió en el 3.4 % de ellos, es decir, 94 personas. Por gravedad, fue un 1.3 % de grado 2, un 0.9 % de grado 3, un 0.3 % de grado 4 y un 0.1 % mortal. El nivolumab usado solo dio un cuadro casi idéntico. Afectó al 3.1 % de 1,994 pacientes, con un 2.1 % de grado 2, un 0.9 % de grado 3 y menos del 0.1 % de grado 4.

Las dos etiquetas señalan el mismo factor de riesgo. La neumonitis es más frecuente en personas que antes recibieron radiación en el pecho.

Las cifras cambian según el régimen

Esta es la parte sobre la que vale la pena preguntar con nombre propio, porque el rango es amplio.

Pembrolizumab solo, en todos los cánceres: 3.4 %.
Pembrolizumab solo en el linfoma de Hodgkin clásico (389 pacientes): 8 %, con grado 3–4 en el 2.3 %. En este grupo, las tasas fueron similares con y sin radiación previa en el pecho.
Pembrolizumab solo como tratamiento adyuvante tras la extirpación de un cáncer de pulmón de células no pequeñas en KEYNOTE-091 (580 pacientes): 7 %, incluido un 1 % de grado 3, un 0.3 % de grado 4 y un 0.2 % mortal.
Nivolumab cada 2 semanas con ipilimumab cada 6 semanas en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (576 pacientes): 9 %, incluido un 4 % de grado 2, un 3.5 % de grado 3 y un 0.5 % de grado 4. Cuatro pacientes, el 0.7 %, murieron de neumonitis.

Así que el mismo efecto secundario va de aproximadamente un 3 % a aproximadamente un 9 %. Lo que lo mueve es el medicamento, el cáncer y si hay un segundo inhibidor de puntos de control en la combinación. Una cifra tomada de un folleto general sobre inmunoterapia puede no ser la cifra de un plan concreto.

Lo que las etiquetas le indican al equipo

La respuesta sigue un grado de gravedad. Ese grado viene de los Criterios Terminológicos Comunes para Eventos Adversos (CTCAE). La tabla de modificación de dosis del pembrolizumab es explícita.

Neumonitis de grado 2: suspender temporalmente el medicamento. Se puede reanudar después de reducir poco a poco los corticosteroides, en personas que han vuelto al grado 0 o 1. Se suspende de forma permanente si no hay una resolución completa o parcial dentro de las 12 semanas de empezar los esteroides. También se suspende si la prednisona no se puede bajar a 10 mg al día o menos dentro de esas 12 semanas.
Neumonitis de grado 3 o grado 4: suspender de forma permanente.

La dosis de esteroides tiene su propia instrucción, que abarca cualquier reacción inmunomediada que obligue a pausar o parar el tratamiento. La dosis es una cantidad diaria de prednisona, o de un esteroide equivalente, según el peso, fijada por el equipo. Se mantiene hasta que mejore a grado 1 o menos. Luego empieza la reducción gradual, que continúa durante al menos 1 mes. Si los corticosteroides no controlan la reacción, se consideran otros inmunosupresores sistémicos.

Los resultados después de una pausa también están documentados. Se necesitaron corticosteroides sistémicos en el 67 % de los casos de neumonitis con pembrolizumab. Con nivolumab solo, esa cifra fue del 100 %. La neumonitis se resolvió en el 59 % de los casos con pembrolizumab y en el 84 % de los casos con nivolumab. Entre las personas a las que se les pausó el medicamento y luego se reanudó, cerca del 23 % tuvo una nueva neumonitis con pembrolizumab. Con nivolumab fue el 29 %.

Por qué "descartar una infección" va primero

La instrucción de la etiqueta ante cualquier sospecha de reacción inmunomediada es empezar un estudio que descarte otras causas, incluida una infección. No es cautela por la cautela. Los tratamientos son muy distintos. Corticosteroides en dosis altas para la neumonitis. Antimicrobianos para la neumonía. Anticoagulantes para un coágulo en el pulmón. Equivocarse en cualquier dirección cuesta tiempo.

La lista de cosas que se parecen es larga. La tos y la falta de aire durante el tratamiento con inhibidores de puntos de control tienen muchas causas posibles. Neumonía bacteriana o viral. Cáncer que crece en los pulmones o en la membrana que los rodea. Un coágulo en el pulmón. Neumonitis por radiación después de radioterapia en el pecho. Exceso de líquido o insuficiencia cardíaca. O una enfermedad pulmonar de larga duración. La anemia también puede causar falta de aire sin ningún problema en el pulmón.

El momento es una pista débil, no decisiva. Las reacciones inmunomediadas suelen aparecer durante el tratamiento. Pero las etiquetas dicen claramente que también pueden aparecer después de haber suspendido un inhibidor de puntos de control. Una tos tres meses después de la última infusión no es automáticamente algo sin relación.

La cifra para actuar es la que anotó el equipo

Ninguna de las dos etiquetas fija un umbral para casa. No hay una lectura del oxímetro de pulso, ni una temperatura, ni una frecuencia respiratoria. La gravedad se clasifica en la clínica, según los síntomas, la capacidad de hacer las cosas y la necesidad de oxígeno. Así que la cifra útil es la que el equipo de oncología ponga en un plan individual de llamadas urgentes. Tener esa cifra por escrito antes de necesitarla es el paso más práctico aquí.

Un oxímetro de pulso es el pequeño aparato en forma de pinza que se pone en un dedo. Según MedlinePlus, indica el porcentaje de glóbulos rojos que están llenos de oxígeno.

Motivos para llamar al equipo de atención de inmediato, en lugar de esperar a la próxima visita: una tos nueva; falta de aire nueva o que empeora; falta de aire al estar acostado, y no solo con la actividad; molestia en el pecho; o fiebre junto con cualquiera de estos. La Guía del Medicamento del pembrolizumab dice que llame o vea a su proveedor de inmediato si tiene tos nueva o peor, falta de aire o dolor en el pecho. Si la quimioterapia también forma parte del régimen, los CDC consideran la fiebre durante la quimioterapia una emergencia médica, así que contacte al equipo a cualquier hora y vaya a un servicio de urgencias si nadie responde. Para quienes deben medir el oxígeno en casa, una bajada respecto a su nivel habitual cuenta como información nueva, aunque no tenga en mente un límite concreto.

La fiebre merece una nota aparte, porque las fuentes federales difieren un poco. La página sobre infecciones del NCI define la fiebre como 100.5 °F (38 °C) o más. MedlinePlus, en una página con fecha de revisión de octubre de 2024, usa 100.4 °F (38 °C) o más. La cifra de MedlinePlus es la de fecha más reciente de las dos, y la más baja. De cualquier forma, fiebre más síntomas respiratorios durante el tratamiento con inhibidores de puntos de control significa llamar al equipo de inmediato. Aumenta la posibilidad de una infección, lo que cambia el tratamiento por completo.

Datos que mejoran la respuesta

Tener esto a mano acorta mucho la conversación:

El nombre exacto del medicamento, y si se da solo o con un segundo inhibidor de puntos de control como el ipilimumab.
La fecha de la infusión más reciente y cuántos ciclos se han dado.
Si alguna vez se dio radiación en el pecho, y cuándo.
Cuándo empezó el síntoma, si está empeorando y qué lo empeora.
Cualquier fiebre, flema de color o contacto con personas enfermas, que apuntan a una infección.
El uso actual de esteroides, ya que cambia tanto el cuadro como el plan.
Las lecturas de oxígeno en casa, si el equipo las pidió.

Preguntas que vale la pena hacer con nombre propio

¿Qué porcentaje de riesgo de neumonitis corresponde a este régimen exacto, y no a la inmunoterapia en general? ¿Cambiaría esa estimación una radiación previa en el pecho? ¿En qué grado se pausaría este medicamento y en qué grado se suspendería para siempre? Si se empiezan esteroides, ¿a qué dosis y cuánto se espera que dure la reducción gradual? La reaparición al reanudar ronda uno de cada cuatro casos, así que ¿cuál es el plan para reanudar? ¿Y qué estudio se hace primero para descartar una infección y un coágulo?

Lecturas relacionadas: efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario explica el patrón general que siguen estas reacciones, colitis por inmunoterapia (en inglés) trata la versión intestinal del mismo problema y qué es la inmunoterapia (en inglés) explica cómo funciona el bloqueo de los puntos de control.

Cuándo buscar ayuda antes

El plan de llamadas urgentes del propio equipo va primero. Donde todavía no se ha escrito un plan, esta es su forma general.

Llame al 911 o vaya a un servicio de urgencias si tiene mucha dificultad para respirar, es decir, jadea o no puede terminar una frase, o una falta de aire que aparece de repente. Haga lo mismo si tiene dolor en el pecho o en la parte alta de la espalda, el corazón muy acelerado, tos con sangre, o si alguien se desmaya. MedlinePlus dice que llame al 911 ante cualquier signo de dificultad para respirar. Un coágulo en el pulmón puede parecerse mucho a la neumonitis y se trata de otra manera. La falta de aire incluso en reposo también va aquí, igual que respirar muy rápido, los labios o las uñas azulados, la confusión, o un nivel de oxígeno en casa por debajo del que le indicó su equipo. No maneje usted mismo.
Llame a su equipo de atención de inmediato si tiene una tos nueva, falta de aire nueva o que empeora, falta de aire al estar acostado y no solo con el esfuerzo, o molestia en el pecho. Llame de inmediato si tiene una temperatura de 100.4 °F (38 °C) o más junto con cualquiera de esos síntomas, ya que la fiebre aumenta la posibilidad de una infección y cambia el plan. Si el equipo le pidió medir el oxígeno en casa, una bajada respecto a su nivel habitual justifica la llamada aunque no haya un límite fijado.
Si también recibe quimioterapia, una temperatura de 100.4 °F (38 °C) o más es urgente por sí sola, aunque no tenga síntomas al respirar: los CDC consideran la fiebre durante la quimioterapia una emergencia médica. Llame al equipo en cuanto vea la lectura, a cualquier hora, y vaya a un servicio de urgencias si nadie responde.
Llame a su equipo de atención de inmediato si una tos leve o una ligera falta de aire ha ido aumentando a lo largo de varios días, aunque todavía no le limite. Diga cuándo empezó y si está peor. Mencione el medicamento por su nombre, la fecha de la última infusión y cualquier radiación previa en el pecho, y hágalo aunque la última dosis haya sido hace meses. Las dos etiquetas dicen que estas reacciones pueden empezar después de haber suspendido un inhibidor de puntos de control.

Esta página es una ayuda para planificar. No puede diagnosticar la causa de un síntoma ni sustituir las instrucciones de un equipo de oncología.

Fuentes

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